Contact

Graag dit formulier invullen voor uw 1e bezoek aan Massagepraktijk Erna.
Dit is belangrijk om u op een verantwoorde wijze te kunnen én mogen (registratieplicht) behandelen.
Uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld.

Geslacht	man vrouw kind
Geboortedatum
Voorletter(-s) en achternaam
Straat en huisnummer
Woonplaats
Postcode
BSN nummer	(wettelijk verplicht)
Telefoonnummer prive
Telefoonnummer mobiel
Emailadres *
Beroep (eventueel)
Welke artsen en/of therapeuten hebt u voor deze ziekte geraadpleegd?
Bent u gewoonlijk goed gezond?	ja nee redelijk
Toelichting op uw gezondheidstoestand
Hebt u klachten van uw bewegingsapparaat?
Hebt u de laatste tijd (andere) lichamelijke en/of psychische klachten?
Sinds wanneer lijdt u aan deze kwaal of ziekte(n)?
Wat is de diagnose van uw huisarts of andere deskundige?
Welke medicijnen of behandelingen werden er voorgeschreven? (+ manuele- / fysiotherapie?)
Gebruikt u bloedverdunners?
Heeft u snel last van bloeduitstortingen?	ja nee soms
Welke operaties hebt u ondergaan?
Heeft u (grotere) littekens? Indien ja waar?
Maakt u gebruik van een prothese?
Draagt u een pacemaker?
Heeft u nog relevante opmerkingen?
Verificatiecode (anti-spam):	(typ s.v.p. de grijze cijfers en letters over in het vakje ernaast)

naar boven